総合トップへ
ホーム  >  福祉・健康 [ 高齢福祉 ]  >  益城町介護予防・日常生活支援総合事業に係る様式等について

福祉・健康

益城町介護予防・日常生活支援総合事業に係る様式等について

最終更新日[2017年4月20日]

 (※平成29年4月20日 一部修正あり)

【新総合事業 基本チェックリスト・届出書】

 〇要支援1・2、事業対象者の届出に係る様式です。

  添付資料 基本チェックリスト 新しいウィンドウで(エクセル:62.5キロバイト)

    ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出

 

  添付資料 状況調査連絡票 新しいウィンドウで(エクセル:34.5キロバイト)

   ※基本チェックリスト実施時にご利用ください。(基本チェックリストと同時に提出)

 

 添付資料 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 新しいウィンドウで(ワード:27.7キロバイト)

  ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出(基本チェックリストと同時に提出)


【新総合事業 利用申請書等】

 添付資料 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 新しいウィンドウで(ワード:25.9キロバイト)

   ※基本チェックリスト(写)・基本情報・介護予防サービス計画書の添付(原本)が必要です。 

   ※事業対象者は、サービス利用前に提出が必要です。

 ※要支援1・2の認定を受けている方で、はつらつ教室、笑食笑食教室、栄養教室を利用する場合はサービス利用前に提出

  が必要です。要支援1・2の認定を受けている方で、現行の訪問介護相当のサービス・現行の通所介護相当のサービスを

  利用希望される場合は提出の必要はありません。

 ※居宅介護支援事業所は、町へ提出

 ※決定(却下)通知は、町から利用希望者へ送付

 

 添付資料 介護予防・日常生活支援総合事業利用変更(中止・休止)届 新しいウィンドウで(ワード:23.6キロバイト)

 ※居宅介護支援事業所は、町へ提出

 

【ケアプラン作成に係る請求書様式】

 ・介護予防支援一部委託料請求書(予防給付・総合事業)

 添付資料 東部圏域地域包括支援センター 介護予防支援一部委託料請求書 新しいウィンドウで(ワード:17.6キロバイト)

 添付資料 西部圏域地域包括支援センター 介護予防支援一部委託料請求書 新しいウィンドウで(ワード:17.6キロバイト)

 ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出

 

 ・介護予防ケアマネジメント委託料請求書(総合事業のみ)

   添付資料 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 新しいウィンドウで(ワード:18キロバイト)

   ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出
 


 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  


 

  

 

このページに関する
お問い合わせは
福祉課 高齢者支援係
電話:096-286-3114
新しいウィンドウで このマークがついているリンクは新しいウィンドウで開きます
アドビリーダーダウンロードボタン
新しいウィンドウで表示
※資料としてPDFファイルが添付されている場合は、Adobe Acrobat(R)が必要です。
PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。正しく表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。