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申請書ダウンロード

要介護要支援認定申請書・訪問調査連絡票

申請書の
ダウンロード
PDF 要介護・要支援認定申請書 (PDF:80.5キロバイト)
PDF 要介護認定訪問調査連絡票 (PDF:55.4キロバイト)
必要なもの  ・介護保険被保険者証
 ・40歳~64歳までの方は、医療保険証(コピー可)
内容  「要介護認定・要支援認定申請書」と「要介護認定訪問調査連絡票」に必要事項を記入の上、介護保険被保険者証を添えて、(40歳~64歳までの方は,医療保険証(コピー可)もお持ちください。)
 また、益城町地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・介護保険施設に申請を代行してもらうことも出来ます。
受付時間 月曜日~金曜日(祝祭日及び年末年始を除く)午前8時30分~午後5時15分まで
手数料 無料
受付窓口
問合わせ先
いきいき長寿課 介護保険係
℡096-286-3111(内線132・133)
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