年　　月　　日
益城町長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　印
益城町移動支援事業実施要綱第７条の規定により下記のとおり申請します。
申　請　者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
	住所	電話番号　　　（　　　）　　　　	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
申請に係る児童氏名				
		続柄		
	
身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神保健福祉手帳番号		疾病名		
更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無　　　　　	有・無
（判定機関名　　　　　　　　　　　　）
（判定年月日　　　　　年　　月　　日）	

他のサービス利用の状況	障害福祉
サービス	障害支援区分	有・無	区分　１　２　３　４　５　６	有効期間		
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護
認定	有・無	要介護度	要支援（　）・
要介護　１ ２ ３ ４ ５	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支
援の内容	種別	身体介護有り	月　　　時間	身体介護なし	月　　　時間	
	内容		
利用予定事業所名