別記様式（第５条関係）
年　　月　　日　
　益城町長　　様

申請者（保護者）　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

益城町英語検定チャレンジ補助金交付申請書兼実績報告書兼請求書
　益城町英語検定チャレンジ補助金を受けたいので、益城町英語検定チャレンジ補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請（請求）します。
記
学校・学年	学校　　　　　年　　　　　組	
生徒氏名		
検定級・検定料	級　　　　　　　　　円	
添付書類	検定料の領収証の写し又は受験票の写し等	
補助申請（請求）額※１ ※２	円	
※１　町の補助額は、検定料の３分の１（１００円未満切上げ）となります。
※２　中学３年生は、県補助事業が上乗せされ、上乗せ額は検定料の３分の１（１００円未満切捨て）となります。ただし、私立中学校生徒は県補助事業の補助対象外となるため、※１の額が補助額となります。

振込先
ゆうちょ銀行以外の金融機関	金融機関名	支店名	
			
	預金種別(○をつける)	口座番号(７桁　右詰め)	
	１ 普通　２ 当座								
ゆうちょ銀行	預金種別(○をつける)	１ 普通　２ 当座	支店名(３桁)				
	記号(５桁)	番号(８桁　右詰め)	
														
フリガナ		
口座名義