益城町重度心身障害者医療費受給資格者認定申請書
　益城町長　様
年　　月　　日　
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、重度心身障害者医療費受給資格者の認定を申請します。	
対　　象　　障　　害　　者	氏　名		男・女	生年月日	大正
昭和
平成	年　　月　　日	
	個人番号		
	住　所		
	障　害　の　状　況	身体障害者手帳	１級・２級　手帳番号　　　　　　　　　　　号
障害名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
再認定年月日　　　　　　　年　　　月	
		療育手帳	Ａ１・Ａ２　手帳番号　　　　　　　　　　　号
次回判定年度　　　　　　年度	
		精神障害者保健福祉手帳	１級　　　　手帳番号　　　　　　　　　　　号
有効期限　　　　　　年　　月　　日	
		福祉手当受給相当者	障害の種類（　　　　　　　　　　）
有期　　　　　　年　　月まで・無期	
保　険　の　状　況	種　類	国保・協会・組合・共済・後期・その他（　　　　　　　　　　）	
	記　号		番　号		
	被保険者氏名		対象障害者との続柄		
	保険者名		附加給付　有（　　　　　　　円）・　無	
添　付　書　類	１ 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、福祉手当等認定通知書、診断書のいずれか
２ 医療保険の被保険者証
３ 世帯全員の住民票の写し
４ 対象障害者、対象障害者の父母（既婚者にあっては配偶者）及び子の所得に関する証明書	

委 任 状

　　　私は、重度心身障害者医療費助成に関する所得調査に係る一切の権限を益城町
福祉課長に委任します。

益　城　町　長　　様

　　　　年　　月　　日

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

受給資格者番号