益城町重度心身障害者医療費助成申請書
　　益城町長　様
年　　月　　日　
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号（　　　-　　　-　　　　）
　下記のとおり、　　　　　年　　月分医療費の助成を申請します。	
申請者の記入欄	受給資格者氏名		生年月日	年　　月　　日	受給資格者番号	
						
	当該月の他の世帯員の受診状況（高額療養費該当分のみ）	氏名		医療機関		支払額	円	
		氏名		医療機関		支払額	円	
		氏名		医療機関		支払額	円	
医　療　機　関　等　の　記　入　欄	診　療　月	年　　　月分	患　者　氏　名		
	診　療　区　分	１　入院　　　２　外来　　　３　歯科　　４　その他	
	公　費　負　担	有（法別番号　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	診療日数	日	左記のとおり受領しました。

年　　月　　日
　　医療機関番号
　　　　所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
	診療総点数
※柔整等の場合は、総医療費を記載し、点を円に修正すること。	点		
	院外処方	有　・　無		
	診療報酬一部負担金受領額
（入院時食事療養費に係る定額負担金を除く）

円		
	院外処方有りのとき	左記のとおり受領しました。

年　　月　　日
（薬局）医療機関番号
　　　　所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
	処方箋発行
医療機関名			
	処方回数	回		
	保険内総点数	点		
	診療報酬一部負担金受領額

円		
町記入欄	一部負担金の額　　①	高額療養費の額　　②	附加給付額　　　　③	自己負担額　　　　④	助　　成　　額
①－（②＋③＋④）	
	円	円	円	円	円	
加入保険（　　　　　　　　）　年齢（　　　）
注１　医療保険各法の規定に基づき、高額療養費等の支給を受けることができる場合は、高額療養費決定通知書等を添付してください。
注２　医療機関等の証明に代えて、医療点数等の記載のある領収証の添付による申請もできます。