益城町重度心身障害者医療費受給資格者異動届出書
　  益城町長　様
年　　月　　日　
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　-　　　　-
個人番号
　下記のとおり、受給資格者に係る事項（に変更が生じた・が消滅した）ので、益城町重度心身障害者医療費助成に関する条例第10条の規定により届け出ます。	
変　　　更　　　事　　　項	氏名	新		受給資格者番号	
		旧			
	住所	新		
		旧		
	保険	新	種別		記号番号		
			被保険者名		受給資格者との続柄		
			保険者名		附加給付		
		旧	種別		記号番号		
			被保険者名		受給資格者との続柄		
			保険者名		附加給付		
の要件消滅
受給資格者	１　町外に転出（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　受給資格者の死亡（　　　　年　　月　　日死亡）
３　その他	
添付書類
　・保険の変更については、医療保険の被保険者証
　・受給資格者証