受付番号	優先順位	

申込書兼誓約書
　
　益 城 町 長 　様

地域活性化住宅に入居したいので、益城町地域活性化住宅条例施行規則第２条の規定により、次のとおり申し込みます。
令和　　年　　月　　日
１ 申込者　　　　　　※申込者（本人）は、収入のある世帯主を原則とします。
現住所　〒　　　－　　　　　
 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  
（フリガナ）　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　㊞［裏面も印鑑要］Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ　　 年　　月　　日生
電話番号　　　　－　　　　－　　　　　携帯電話　　　　－　　　　－　　　　	
２ 入居家族の現在の状況（実際に入居される家族のみ記入してください。）	
（フリガナ）
氏　　　　名	年 齢	続 柄	勤務先・学校名	備 考	
（　　　　　　　　　　　　　　）		本 人			
（　　　　　　　　　　　　　　）					
（　　　　　　　　　　　　　　）					
（　　　　　　　　　　　　　　）					
（　　　　　　　　　　　　　　）					
（　　　　　　　　　　　　　　）					
３ 入居を希望する間取り及び部屋番号　　※申込時にご確認ください。	
３ＤＫ　・　１ＤＫ　　（　　　　　号室）	

※裏面も記入してください。

４ 住宅を必要とする事由【該当する番号を○で囲んでください。】
①	住宅以外の建物又は場所に居住している。
②	危険又は有害な状態にある住宅に居住している。
③	他の世帯と同居又は間借りしているが生活上著しく不便を受けている。
④	住宅がないため親族と同居できない。
⑤	立ち退きの請求を受けているが立ち退き先がない。
⑥	通勤の場所から著しく遠隔の地に居住している。
⑦	収入と見比べて高価な家賃の住宅に居住している。
⑧	世帯構成の関係等から衛生上又は風教上不適当な住宅に居住している。
⑨	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５ 自家用車の有無　　　有（　　　　台） ・　無	
誓約
１　入居申込書に虚偽等の記載があったときは、申込書兼誓約書を無効もしくは入居決定後、入居決定取消しとされても異議申し立ていたしません。

２　入居する世帯全員が暴力団員でないかどうかを確認するため、警察へ照会をすることに同意いたします。

３　住所及び連絡先が変更になった場合は必ずご連絡いたします。順番が来ても連絡が取れない場合は入居申込みを取り消しとされても異議申し立ていたしません。

４　入居後３カ月以上家賃の滞納があった場合、住居の明け渡しの請求に対し、異議申し立ていたしません。

上記のことを誓約し益城町地域活性化住宅の入居申込みをいたします。
なお、入居後、益城町地域活性化住宅条例、同施行規則等に違反した場合、町からの住居の明け渡しの請求に対し、一切の異議申し立てをいたしません。
令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞