要介護認定に係る書類の閲覧交付申請書について 最終更新日：2023年8月10日 印刷 要介護認定に係る書類の閲覧交付申請書について情報提供する資料の範囲介護サービス計画の作成のために使用する次の資料介護保険審査会資料認定調査票(特記事項）主治医意見書※いずれも認定申請書の情報提供書同意欄に署名があるもの、主治医意見書については当該主治医の同意があるものに限ります。 申請書類 申請者が本人または本人の代理人の親族等の場合 閲覧申請書 様式第1号(本人・代理人用）（エクセル15.8キロバイト） 【記入例】閲覧申請書 様式第1号(本人・代理人用）（ PDF：262.4キロバイト）申請者が本人からの依頼を受けた居宅介護支援事業所等の場合 閲覧申請書 様式第2号(事業所用）（エクセル：16.1キロバイト） 【記入例】閲覧申請書 様式第2号(事業所用）（PDF：481.7キロバイト）受付時間月曜日から金曜日まで（祝日および年末年始を除く）午前9時から午後4時30分まで 手数料等 窓口の場合資料1枚につき10円を窓口にて納めてください。申請件数が一度に3件以上の場合は、業務の都合上翌日以降の交付となる場合があります。 郵送の場合次の書類等を介護保険係までご郵送ください。要介護認定に係る書類の閲覧交付申請書切手を貼付した返信用封筒郵便定額小為替証書（1人あたり50円、おつりは出ませんのご了承ください。）申請に必要なもの・印鑑（スタンプ式でないもの）、居宅介護支援事業所等の場合は事業所印・本人または代理人の場合は、身元が確認できるもの（免許書等）・居宅介護支援事業所等の場合は、申請書提出者との関係が確認できるもの（社員証等） 閲覧申請書 様式第1号(本人・代理人用）（ エクセル：16キロバイト）〔 記入例： 閲覧申請書 様式第1号(本人・代理人用）（ PDF：262.4キロバイト） 〕 閲覧申請書 様式第2号(事業所用）（ エクセル：16.3キロバイト）〔 記入例： 閲覧申請書 様式第2号(事業所用）（ PDF：481.7キロバイト） 〕