介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書等について
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。
指定申請
介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（別記第1号様式）を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。
申請手続きの対象
指定を受ける場合、原則、申請手続きを行う必要がありますが、（介護予防）訪問介護・（介護予防）通所介護の指定を受けた時期により申請が不要となる場合もありますので、下表を確認のうえ、必要な申請手続きを行ってください。
指定手続きの対象一覧
| 指 定 時 期 | 国基準（予防給付）相当サービス |
| 平成27年3月31日時点で介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けている事業所 | 申請不要
★みなし指定 |
| 平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けた事業所 | 申請必要 |
★みなし指定（介護保険法改正法附則第13条）・・・総合事業の移行にあたって、総合事業に係る規定の施行日前日である平成27年3月31日において、介護予防訪問介護等に係る指定介護予防サービスの事業者について、当該施行日において、総合事業による指定事業者の指定をみなす。
申請方法
下記の申請様式及び関係書類について、原則として福祉課へ持参してください。提出にあたっては、事前に電話等による来庁日時の調整をお願いします。
提出先
益城町役場 健康保険課 介護保険係
〒861-2295 上益城郡益城町木山594
電話番号：096（286）3114
提出期限と指定月
申請書類の審査期間がありますので、下記の提出期限での受付となります。
ただし、提出期限内の提出であっても、申請書類の不備等により、希望月の翌月以降の指定になる場合もありますのでご了承ください。
| 区 分 | 提出期限 | 指定月 |
| 新規指定 | 2か月前の末日までに提出 | 毎月1日 |
| 更新指定 | 有効期間の満了日の3か月前までに提出 | 毎月1日 |
新規指定
関係書類は、添付書類一覧及び提出書類一覧表でご確認ください。
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（別記第1号様式）
別記第1号様式 
（ワード：17.7キロバイト
第1号事業者（訪問型サービス）の指定申請に係る添付書類一覧
訪問型 提出書類一覧 （エクセル：19キロバイト）
第1号事業者（通所型サービス）の指定申請に係る添付書類一覧
通所型 提出書類一覧 （エクセル：41.5キロバイト）
指定（許可）申請に係る提出書類一覧
提出書類一覧 （エクセル：15.2キロバイト）
介護予防訪問介護相当サービスの事業者の指定に係る記載事項（付表1）
付表1 （エクセル：50キロバイト）
介護予防通所介護相当サービスの事業者の指定に係る記載事項（付表2）
付表2 （エクセル：60キロバイト）
介護予防通所介護相当サービスの事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降）（付表2別紙）
付表2別紙 （エクセル：62.5キロバイト）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
参考様式1 （エクセル：36.5キロバイト）
経歴書（参考様式2）
参考様式2 （エクセル：33キロバイト）
平面図（参考様式3）
参考様式3 （エクセル：30キロバイト）
設備、備品等一覧表（参考様式4）
参考様式4 （ワード：28.5キロバイト）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）
参考様式5 （エクセル：33キロバイト）
サービス提供実施単位一覧表（参考様式6）
参考様式6 （ワード：30キロバイト）
誓約書（参考様式7-1）
参考様式7-1 （ワード：63.5キロバイト）
役員名簿兼誓約書（参考様式7-2）
参考様式7ー2 （エクセル：39.5キロバイト）
益城町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式8）
参考様式8 （エクセル：47.5キロバイト）
益城町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式9)
参考様式9（エクセル：40.5キロバイト） 実務経験証明書（参考様式10）
参考様式10 （ワード：30キロバイト）
辞退届出
指定を受けた事業を辞退しようとする場合は、辞退届出書（別記第10号様式）を辞退しようとする日の1月前までに提出してください。
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定辞退届出書（別記第10号様式）
別記第10号様式 （ワード：40.5キロバイト）
廃止・休止・再開申請
事業の廃止や休止、再開に関する場合は、廃止または休止しようとする日の1月前までに廃止・休止届出書（別記第8号様式）を、再開した日から10日以内に再開届出書（別記第9号様式）を提出してください。
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止届出書（別記第8号様式）
別記第8号様式 （ワード：18キロバイト）
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業再開届出書（別記第9号様式）
別記第9号様式 （ワード：17.4キロバイト）
変更申請
指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（別記第7号様式）を（施行規則第140条の63の5第1項で定める事項に変更があったときは10日以内に）提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書（別記第7号様式）
別記第7号様式 （ワード：18.5キロバイト）
訪問型サービス 変更届出書添付書類一覧
訪問型サービス 変更届出書添付 （ワード：45.5キロバイト）
通所型サービス 変更届出書添付書類一覧
通所型サービス 変更届出書添付 （ワード：50.5キロバイト）
更新申請
事業の更新を受けようとする場合は、更新申請書（別記第4号様式）を提出してください。
益城町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新届出書（別記第4号様式）
別記第4号様式 （ワード：17.7キロバイト）