【町外広域化等】インフルエンザ定期予防接種予診票交付申請書 最終更新日：2020年9月15日 印刷 【町外広域化等】インフルエンザ定期予防接種予診票交付申請書 高齢者のインフルエンザ予防接種を、町外の広域化医療機関（＊）で接種される場合の申請にご使用ください。（＊）町外の広域化医療機関かどうかは、直接、医療機関にお尋ねください。 【町外広域化】インフルエンザ定期予防接種申請書（PDF：145.1キロバイト）