新総合事業 基本チェックリスト・届出書

要支援1・2、事業対象者の届出に係る様式です。

 基本チェックリスト （エクセル：62.5キロバイト）

※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出

 状況調査連絡票 （エクセル：34.5キロバイト）

※基本チェックリスト実施時にご利用ください。（基本チェックリストと同時に提出）

•  介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：22.8キロバイト） 

新総合事業　利用申請書等

 益城町介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書（ワード：21.6キロバイト） 

   ※事業対象者は、サービス利用前に提出が必要です。

　※要支援1・2の認定を受けている方で、はつらつ教室、笑食笑食教室、栄養教室を利用する場合はサービス利用前に提出が必要です。要支援1・2の　　

　　認定を受けている方で、現行の訪問介護相当のサービス・現行の通所介護相当のサービスを利用希望される場合は提出の必要はありません。

　※居宅介護支援事業所は、町へ提出

　※決定（却下）通知は、町から利用希望者へ送付

変更届

•  益城町介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届（ワード：19.9キロバイト） 

介護予防ケアマネジメント委託料請求書（総合事業のみ）（通所型サービスA,Cのみ利用の方の介護予防ケママネジメント料）

 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 （ワード：18キロバイト）

   ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出