新総合事業 基本チェックリスト・届出書
要支援1・2、事業対象者の届出に係る様式です。
基本チェックリスト 
（エクセル：62.5キロバイト）
※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出
状況調査連絡票 （エクセル：34.5キロバイト）
※基本チェックリスト実施時にご利用ください。（基本チェックリストと同時に提出）
※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出（基本チェックリストと同時に提出）
新総合事業 利用申請書等
※基本チェックリスト（写）・基本情報・介護予防サービス計画書の添付(原本）が必要です。
※事業対象者は、サービス利用前に提出が必要です。
※要支援1・2の認定を受けている方で、はつらつ教室、笑食笑食教室、栄養教室を利用する場合はサービス利用前に提出が必要です。要支援1・2の
認定を受けている方で、現行の訪問介護相当のサービス・現行の通所介護相当のサービスを利用希望される場合は提出の必要はありません。
※居宅介護支援事業所は、町へ提出
※決定（却下）通知は、町から利用希望者へ送付
変更届
※居宅介護支援事業所は、町へ提出
介護予防ケアマネジメント委託料請求書（総合事業のみ）（通所型サービスA,Cのみ利用の方の介護予防ケママネジメント料）
介護予防ケアマネジメント委託料請求書 （ワード：18キロバイト）
※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出