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益城町介護予防・日常生活支援総合事業に係る様式等について

最終更新日:
 

新総合事業 基本チェックリスト・届出書

要支援1・2、事業対象者の届出に係る様式です。

添付資料 基本チェックリスト 新しいウィンドウで(エクセル:62.5キロバイト)

※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出

 

添付資料 状況調査連絡票 新しいウィンドウで(エクセル:34.5キロバイト)

※基本チェックリスト実施時にご利用ください。(基本チェックリストと同時に提出)

 ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出(基本チェックリストと同時に提出)

 

 

新総合事業 利用申請書等

 

利用申請

 ※基本チェックリスト(写)・基本情報・介護予防サービス計画書の添付(原本)が必要です。 

   ※事業対象者は、サービス利用前に提出が必要です。

 ※要支援1・2の認定を受けている方で、はつらつ教室、笑食笑食教室、栄養教室を利用する場合はサービス利用前に提出が必要です。要支援1・2の  

  認定を受けている方で、現行の訪問介護相当のサービス・現行の通所介護相当のサービスを利用希望される場合は提出の必要はありません。

 ※居宅介護支援事業所は、町へ提出

 ※決定(却下)通知は、町から利用希望者へ送付

 

変更届

 ※居宅介護支援事業所は、町へ提出
 

介護予防ケアマネジメント委託料請求書(総合事業のみ)(通所型サービスA,Cのみ利用の方の介護予防ケママネジメント料)

添付資料 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 新しいウィンドウで(ワード:18キロバイト)

   ※居宅介護支援事業所は、東部・西部圏域地域包括支援センターへ提出


このページに関する
お問い合わせは
(ID:50)
益城町

〒861-2295  熊本県上益城郡益城町大字木山594  
Tel:096-286-3111   Fax:096-286-4523  

[開庁時間] 月曜~金曜日の午前8時30分~午後5時15分まで(祝日、年末年始を除く)

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