介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請について 低所得の人の施設利用が困難とならないように、要件を満たした場合は、申請により居宅費・食費は下記の負担限度額が適用されます。超えた分は介護保険から給付されます（特定入所者介護サービス費）。 また、令和3年8月から預貯金額の要件等が一部となります。詳しくは以下をご参照ください。
負担限度額
居住費・食費の自己負担限度額（1日あたり） 令和3年7月まで
| 負担段階 | 所得の状況※ | 預貯金等の資産の状況※
| 従来型個室
の居住費
| 多床室の
居住費
| ユニット型
個室の居住費
| ユニット型個室
多床室の居住費
| 食費
| | 第1段階 | ・生活保護受給者の方
・住民税非課税世帯で、老齢福祉年金受給者の方
| 単身：1,000万円以下
夫婦：2,000万円以下
| 490円
（320円）
| 0円 | 820円
| 490円
| 300円 | | 第2段階 | 住民税非課税世帯で、前年の合計所得金額＋年金
収入額が80万円以下の方
| 同上 | 490円
（420円）
| 370円 | 820円
| 490円
| 390円 | | 第3段階 | 住民税非課税世帯で、前年の合計所得金額＋年金
収入額が80万円超の方
| 同上 | 1,310円
（820円）
| 370円 | 1,310円
| 1,310円
| 650円 |
令和3年8月から負担段階
| 所得の状況※
| 預貯金等の資産の状況※
| 従来型個室
の居住費
| 多床室の
居住費
| ユニット型
個室の居住費
| ユニット型個室
多床室の居住費
| 食費
※下段は短期入所の場合
| 第1段階
| ・生活保護受給者の方
・住民税非課税世帯で、老齢福祉年金受給者の方
| 単身：1,000万円以下
夫婦：2,000万円以下
| 490円
（320円）
| 0円
| 820円
| 490円
| ・300円
・300円
| 第2段階
| 住民税非課税世帯で、合計所得額＋課税年金収入額＋非課税年金収入額が80万円以下の方
| 単身：650万円以下
夫婦：1,650万円以下
| 490円
（420円）
| 370円
| 820円
| 490円
| ・390円
・600円
| 第3段階 （1)
| 住民税非課税世帯で、合計所得額＋課税年金収入額＋非課
税年金収入額が80万円超120万円以下の方
| 単身：550万円以下
夫婦：1,550万円以下
| 1,310円
（820円）
| 370円
| 1,310円
| 1,310円
| ・650円
・1,000円
| 第3段階
（2）
| 住民税非課税世帯で、合計所得額＋課税年金収入額＋非課
税年金収入額が120万円超の方
| 単身：500万円以下
夫婦：1,500万円以下
| 1,310円
（820円）
| 370円
| 1,310円
| 1,310円
| ・1,360円
・1,300円
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（ )内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の額です。 ※住民票上世帯が異なる（世帯分離している、施設に入所しているなど）配偶者の所得・預貯金等も判断材料とします。 ※配偶者には婚姻届を出していない事実婚も含みます。 ※第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下を基準とします。
受付時間月曜日～金曜日（祝祭日及び年末年始を除く）午前8時30分～午後5時15分まで
受付窓口健康保険課 介護保険係
TEL096-286-3114
| 申請に必要なもの | （1）本人及び配偶者の資産を証明するもの。
・預貯金口座通帳又は入出金明細の写し(直近2か月分の記帳をしたもの。通帳表面、定期預金欄の写し。口座が複数ある時はすべてを添付。）
・その他(有価証券、現金、住宅ローン等の負債)を証明するもの。
（2）介護保険被保険者証
（3）介護保険負担限度額認定証（以前に認定を受けている場合） |
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